Ensisijainen sklerosoiva kolangiitin hoito, diagnoosi ja oireet

Ensisijainen sklerosoiva cholangiitti-tosiasiat

• Ensisijainen sklerosoiva kolangiitti on krooninen, etenevä maksasairaus.
• Primaarisen sklerosoivan cholangiitin syytä ei tunneta, vaikka immuunijärjestelmän epäillään ainakin vähemmällä osaltaan potilaista.
• Primaarisella sklerosoivalla cholangiitilla on vahva yhteys haavaiseen paksusuolitulehdukseen ja sappikanavien syöpään.
• Primaarisen sklerosoivan kolangiitin ensisijaiset oireet johtuvat sapiteiden tukkeutumisesta ja maksakirroosista.
• Ensisijainen sklerosoiva kolangiitti diagnosoidaan epänormaalien verikokeiden ja sappikanavien radiologisen kuvantamisen perusteella.
• Primääristä skleroosista kolangiittia hoidetaan lääkkeillä, endoskopialla ja maksansiirrolla.

Ensisijainen sklerosoiva cholangitis -katsaus

Primaarinen sklerosoiva cholangiitti (PSC) on krooninen (kestävä vuosia ja vuosikymmeniä), etenevä (ajan myötä paheneva) sappikanavien sairaus, joka kanavoi sapen maksasta suolistoon.

Maksa suorittaa monia toimintoja; yksi niistä on sapen valmistus. Sappi on maksasolujen valmistama vetinen neste, joka on tärkeä suoliston, etenkin rasvan, sulamiselle ja toksiinien vapauttamiselle. Maksasolut erittävät tuottamansa sapen pieniin kanaviin maksaan. Sappi virtaa kanavien läpi suurempiin keräyskanaviin (kanaviin) maksassa (intrahepaattinen sappitie). Sitten sappi virtaa intrahepaattisen sappikanavan sisällä maksasta ulos ekstrahepaattiseen sappikanavaan. Extrahepatisesta sappikanavasta sappi virtaa ohutsuoleen, jossa sappi sekoittuu ruoan kanssa.

Primaarisessa sklerosoivassa cholangiitissa intrahepaattiset ja ekstrahepaattiset sappitiet tulehtuvat, arpeutuvat ja paksenevat (skleroottiset), kapenevat ja tukkeutuvat lopulta. Kanavien tukkeutuminen voi johtaa vatsakipuun, kutinaan, keltaisuuteen, sappitieinfektioihin (kolangiitti) ja maksan arpeutumiseen, mikä johtaa maksakirroosiin ja maksan vajaatoimintaan.

Kuva maksa- ja maksakanavista

Primaarisen sklerosoivan cholangiitin esiintyvyys

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti on harvinainen sairaus, jonka esiintyvyyden Yhdysvalloissa arvioidaan olevan 1–6 / 100 000 ihmistä. Se on yleisempää miehillä kuin naisilla; Noin 70% primaarista skleroosista kolangiittia sairastavista potilaista on miehiä. Keskimääräinen ikä primaarisen sklerosoivan kolangiitin diagnosoinnissa on noin 40-vuotias.

Primaarisen sklerosoivan kolangiitin ja kroonisen haavaisen koliitin välillä on vahva yhteys. Primäärinen sklerosoiva kolangiitti voi esiintyä myös yksinään tai yhdessä Crohnin taudin kanssa, ohutsuolen ja ohutsuolen taudin kanssa, joka liittyy haavaiseen koliittiin.

Ensisijainen sklerosoiva cholangiitti aiheuttaa

Primaarisen sklerosoivan cholangiitin syytä ei tunneta. Pieni osajoukko (noin 10%) potilaista, joilla on autoimmuunihepatiittiksi kutsuttu maksatauti, ovat päällekkäisiä primaarista skleroosista kolangiittia aiheuttavan oireyhtymän potilaiden kanssa, ja heillä on nopeasti etenevä sairauden muoto, jossa alkaa vatsakipu, kuume ja kutina, joka reagoi dramaattisesti hoitoon kortikosteroideja. Koska kortikosteroidit (kuten prednisoni) ovat lääkkeitä immuunisairauksien, kuten haavaisen paksusuolentulehduksen, Crohnin taudin ja systeemisen erytematoosisen lupuksen hoitamiseksi, tällä primaarista sklerosoivalla cholangiitilla kärsivien potilaiden pienellä osajoukolla uskotaan olevan immuunihäiriö, joka aiheuttaa heidän ensisijaisen sklerosoivan kolangiitin.

Ensisijainen sklerosoiva cholangiitti-oireet

Useimmilla yksilöillä, joilla on varhainen primaarinen sklerosoiva kolangiitti, ei ole oireita, ja primaarisen sklerosoivan kolangiitin esiintyminen tunnustetaan vain maksaentsyymien (etenkin alkalisen fosfataasin tason) poikkeavan korkeiden verenpitoisuuksien takia, jotka usein tehdään rutiininomaisen fyysisen tutkimuksen yhteydessä.

Primaarisen sklerosoivan cholangiitin varhaisiin oireisiin kuuluu väsymys ja kehon kutina (kutina). Taudin edetessä henkilöillä voi kehittyä keltaisuus (ihon kellastuminen ja virtsan tummeneminen). Keltaisuus johtuu bilirubiinin kertymisestä kehoon. Bilirubiini kertyy, koska sitä ei voida eliminoida sappeen sappikanavien huomattavan tukkeutumisen vuoksi. Bilirubiinin kertyminen muuttaa ihon ja silmävalkuaiset (skleran) keltaisiksi. Kutinan syy ei ole täysin tiedossa. Se voi johtua sappisuolojen kertymisestä kehoon, sappitiehyiden tukkeutumisen seurauksena.

Primaarisen sklerosoivan cholangiitin edetessä yksilöille kehittyy tyypillisesti oikean ylävatsan kipu, kuume, väsymys, kutina ja keltaisuus. Nämä henkilöt ovat myös vaarassa kehittyä primaariseen sklerosoivaan kolangiitin komplikaatioihin.

Niillä henkilöillä, joilla on primaarisen sklerosoivan kolangiitin autoimmuunimuoto, on vatsakivun, keltaisuuden ja kuumeen liittyviä oireita nopeammin ja varhaisemmin kuin suurimmalla osalla niitä, joilla on primaarisen sklerosoivan kolangiitin indolenttisempi (inaktiivinen tai hidas) muoto.

Ensisijainen sklerosoiva cholangiitin diagnoosi

Primaarisen sklerosoivan cholangiitin diagnoosiin epäillään oireita (kuten väsymystä, kutinaa ja keltaisuutta) ja epänormaaleja laboratoriokokeita (kuten alkalisen fosfataasin ja muiden maksaentsyymien epänormaalisti kohonneet pitoisuudet veressä); ja se vahvistetaan osoittamalla epänormaalisti sakeutuneet sappitiet erityisillä radiologisilla testeillä. On myös tärkeää sulkea pois muut sairaudet, jotka voivat jäljitellä primaarista skleroosista kolangiittia. Näihin sairauksiin kuuluvat primaarinen sappikirroosi (PBC), sappikivit sappikanavissa, sappikanavasyövät ja rajoitukset.

Verikokeet

Emäksisten fosfaattien pitoisuus veressä on yleensä kohonnut primaarisessa sklerosoivassa kolangiitissa. Muiden maksaentsyymien (ASAT ja ALAT) verenpitoisuus voi myös olla lievästi kohonnut. Lukuun ottamatta niitä potilaita, joilla autoimmuuninen hepatiitti päällekkäisyyksiä primaarista sklerosoivassa kolangiitissa, bilirubiini on yleensä normaalia, mutta lisääntyy vähitellen sairauden edetessä. Antimitochondrial vasta-aine (AMA), joka on kohonnut potilailla, joilla on PBC, on yleensä normaalia potilailla, joilla on primaarinen sklerosoiva kolangiitti.

Radiologiset testit

Endoskooppinen taaksepäin suuntautunut kolangiopankreatografia (ERCP) ja magneettinen resonanssi-kolangiopankreatografia (MRCP) suoritetaan yleisesti intrahepaattisen ja ekstrahepaattisen kanavan visualisoimiseksi. Nämä testit voivat osoittaa epäsäännöllisyyttä ja kaventumista PBC-potilailla, ja primaarisessa sklerosoivassa kolangiitissa potilailla näillä kanavilla on helmillä muotoinen muoto (useita kapenevia kanavia pitkin, joiden alueet laajenevat välillä).

MRCP on noninvasiivinen ja turvallinen. ERCP on invasiivisempi ja sillä on 5% -6% mahdollisuus aiheuttaa akuutin haimatulehduksen hyökkäys. ERCP: n etuna on kuitenkin solunäytteiden (prosessi, jota kutsutaan harjasytologiaksi) saaminen sappikanavista. Harjasytologia ei ole kovin tarkka, mutta joskus se voi auttaa diagnosoimaan kolangiokarsinoomaa. Lisäksi ERCP: n aikana lääkäri voi myös lisätä ilmapalloja ja stenttejä kapenevien alueiden (hallitsevat rajoitukset) päälle obstrukation lievittämiseksi ja infektion hoitamiseksi.

kolonoskopia

Primaarista skleroosista kolangiittia sairastavilla potilailla on suuri todennäköisyys myös haavaiseen koliittiin, ja kuten aiemmin mainittiin, potilailla, joilla on primaarinen sklerosoiva kolangiitti ja haavainen koliitti, on suurempi riski paksusuolen syövän kehittymiseen. Siksi kolonoskopia on tärkeä sekä haavaisen koliitin diagnosoinnissa että syövän tai varhaisvaiheen sairauksien varhaisessa havaitsemisessa.

Ensisijainen sklerosoiva kolangiitin hoito

Primaarisen sklerosoivan cholangiitin hoitoon sisältyy:

• kolestyramiini (Questran) tai rifampiini (Rifadin) kutinan vähentämiseksi
• Antibiootit infektioihin, erityisesti kolangiittiin
• D-vitamiini ja kalsium luun menetyksen (osteoporoosin) estämiseksi
• ERCP pallolaajennuksella ja / tai stenttillä (toimenpide, jossa sappikanavat venytetään auki) primaarista skleroosista kolangiittia sairastaville potilaille, joilla on hallitseva maksan ulkopuolinen kanavien rajoitus
• Maksansiirto potilaille, joilla on edennyt maksakirroosi

Lääkehoito

Primaarista skleroosista kolangiittia hoidettaessa on tutkittu monia lääkkeitä (kuten ursodiolia, prednisonia, metotreksaattia, kolkiiniä, 6-merkaptopuriinia, takrolimuusia, syklosporiinia). Lukuun ottamatta prednisonin tapauksessa autoimmuunisen hepatiitin päällekkäisyyden muodossa olevaa primaarista sklerosoituvaa kolangiittia, mikään muu lääke ei ole osoittanut jatkuvaa hyötyä selviytymiselle tai vähentänyt maksansiirron tarvetta.

UDCA

Ursodioli (UDCA) on sappihappo, joka annetaan suun kautta ja korvaa muut kehon sappihapot. UDCA: n uskotaan suojaavan muiden sappihappojen vahingollisilta vaikutuksilta maksasoluihin ja indusoivan myös antioksidanttien muodostumista. UDCA on laajimmin tutkittu lääke primaariseen sklerosoivaan cholangiittiin. Tavanomaisilla annoksilla (15 mg / kg / päivä) sen on osoitettu parantavan väsymystä ja parantavan maksaentsyymien tasoa potilailla, joilla on primaarinen sklerosoiva kolangiitti. UDCA: ta harkitaan nyt, jos kutina tai keltaisuus pahenee. Ei kuitenkaan ole vielä vakuuttavia todisteita siitä, että UDCA todella pidentää elämää tai vähentää maksansiirtojen tarvetta primaarista skleroosista kolangiittia sairastavilla potilailla.

Hallitsevien rajoitusten kohtelu

Hallitsevat rajoitukset ovat merkittäviä supistuksia ekstrahepaattisissa sappikanavissa. Ekstrahepaattisen sappitiehyen hallitsevat rajoitukset esiintyvät 7 - 20%: lla primaarista skleroosista kolangiittia sairastavista potilaista. Valituissa primaarissa skleroosissa kolangiittia sairastavissa potilaissa, joilla on hallitseva rajoitukset, ERCP ja nauhan laajentuminen (venytys) voivat parantaa maksaentsyymien ja bilirubiinin oireita ja epänormaaleja veritasoja. Jotkut lääkärit uskovat myös, että hallitsevien striktuurien onnistunut dilaatio vähentää kolangiitin kehittymisen riskiä. ERCP ja hallitsevien striktuurien laajennus tulisi kuitenkin tehdä keskuksissa, joissa on erittäin kokenut lääkäri. ERCP: n aikana lääkärit suorittavat usein myös hallitsevien striktuurien sivellussytologian Cholangiokarsinooman poissulkemiseksi.

Leikkaus on toinen hoitomenetelmä dominoiville ekstrahepaattisille striktureille primaarisessa skleroosissa esiintyvässä kolangiittipotilaassa. Huolellisesti valituilla potilailla striktuurin kirurginen resektio, jota seuraa choledocho-jejunostomy (keinotekoinen sapen kulku, joka muodostuu kiinnittämällä sappikanava striktuurin yläpuolelta suoraan ohutsuoleen), voi parantaa oireita, hidastaa maksansiirtoa ja vähentää kolangiokarsinooman riski. Kuitenkin harvat kirurgit suosittelevat hallitsevien striktuurien kirurgista resektiota, koska he ovat huolissaan siitä, että tällaisen leikkauksen aiheuttamat arpia maksan ympärillä voivat vaikeuttaa tulevaa maksansiirtoa.

Maksansiirto

Jopa nykyaikaisella hoidolla useimmat primaarista sklerosoivia kolangiittia sairastavat potilaat kuolevat 10 vuoden kuluessa diagnoosista, ilman maksansiirtoa. Transplantaatio on nyt lopullinen hoito primaarissa skleroosissa kolangiitissa potilailla, joilla on edennyt maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta. Yhden vuoden eloonjääminen elinsiirron jälkeen on 85% -90% ja viiden vuoden eloonjääminen jopa 85%. Maksasiirtojen syyt primaarista sklerosoivassa kolangiitissa kärsivissä potilaissa ovat samanlaisia ​​kuin muissa loppuvaiheen maksasairauden muodoissa. He ovat:

• Ruoansulatuskanavan suonien repeämästä johtuva sisäinen verenvuoto
• Vakava vesivatsa, joka ei kestä lääketieteellistä hoitoa
• Usein esiintyvät bakteerikolangiitti
• Hepaattinen enkefalopatia

Mayon klinikka kehitti pisteytysmallin (MELD-pistemäärä) auttamaan lääkäreitä ennustamaan primaarista skleroosista kolangiittia sairastavien potilaiden elinkaaren, joilla ei ole maksansiirtoa. Tämä malli sisältää ikän, bilirubiinin, albumiinin, ASAT: n pitoisuuden veressä ja aiemman verenvuodon ruokatorven suonikanavista. Potilaille, joiden MELD-pistemäärä on 15 tai suurempi, tulisi maksansiirtoa varten tehdä aloitusprosessi, jotta heille olisi jo tehty arviointi, jos ne huononevat.

Kuvaopas hepatiitista

Primaarinen sklerosoiva cholangiitti -komplikaatiot

Kirroosi

Primaarisen sklerosoivan cholangiitin edetessä tauti aiheuttaa maksakirroosin (maksan peruuttamaton arpia) ja maksan vajaatoiminnan; mikä johtaa maksansiirtoon. Ensisijainen sklerosoiva cholangiitti on itse asiassa yksi yleisimmistä syistä maksansiirtoon. Potilailla, joilla on edennyt maksakirroosi, voi kehittyä usein infektioita, nesteitä nilkoissa ja vatsassa (vesivatsa), sisäistä verenvuotoa ruokatorven variaatioiden repeämästä ja henkistä sekavuutta etenemisen aikana koomaan (maksan enkefalopatia).

sappitietulehdus

Sappikanavien supistuminen altistaa sapen bakteeri-infektiolle (kolangiitille). Cholangitis on vakava ja potentiaalisesti hengenvaarallinen infektio kuume, värisevä vilunväristykset (kuohut), keltaisuus ja ylävatsakipu. Cholangiitti voi johtaa bakteeri-infektion leviämiseen verenkiertoon (tilaa, jota kutsutaan sepsikseksi). Sepsis voi vaurioittaa munuaisia ​​ja keuhkoja ja jopa aiheuttaa sokin.

kolangiokarsinooma

Cholangiokarsinooma (sappikanavan syöpä) on yleisempää potilailla, joilla on primaarinen sklerosoiva cholangitis. Arviolta 9% -15% primaarista skleroosista cholangiittia sairastavista potilaista kehittyy kolangiokarsinooma, erittäin tappava syöpä. Potilaat, joilla on suurin riski kolangiokarsinooman kehittymiselle, ovat primaarinen skleroosinen kolangiittipotilaat, joilla on kirroosi ja joilla on myös pitkäaikainen haavainen koliitti.

Sappirakon syöpä

Ensisijainen sklerosoiva cholangiitti aiheuttaa sappikiviä ja on riskitekijä sappirakon (usein väärin kirjoitetussa sappirakon) syöpään.

Paksusuolen syöpä

Pelkästään pitkäaikainen krooninen haavainen koliitti on paksusuolen syövän riskitekijä. Potilailla, joilla on sekä primaarista skleroosista kolangiittia että haavaista koliittia, on jopa korkeampi paksusuolen syövän riski kuin pelkällä haavaisella koliitilla.