Diabeteksen PBM-lääkkeiden ymmärtäminen (Pharmacy Benefit Managers) diabeteksessa

Tänään jatkamme Pharmacy Benefit Managereiden (PBM) kattavuutta Mine-sivustolla käyttäen hashtag #PBMsExposed . Erityinen kiitos kirjeenvaihtajamme Dan Fleshlerille New Yorkissa hänen työstään tämän tärkeän aiheen selvittämiseksi.

Laitumiesperusta PBM: iin, Dan Fleshler

Mediassa on * viimein * loistava valokeila, joka on viime aikoina Pharmacy Benefit Managers (PBM), huumeiden toimitusketjun tärkeimmät välittäjät, Big Pharma ja asiantuntija syyttävät tällä hetkellä skyrocketing-hintoja.

Koska PBM: t ovat elintärkeitä diabetesta sairastavien terveydelle ja pankkitileille, meidän on ymmärrettävä tarkasti, mitä he tekevät ja miten he ansaitsevat rahaa.

Mutta se on erittäin kova työ, ellei sinulla ole kärsivällisyyttä ja kestävyyttä, joka heiluttaa nap-indusoitavia artikkeleita tylsiä yksityiskohtia. Ole rehellinen. Ymmärrätkö seuraavan kaavion? En voi:

Useimmille meistä Diabetes-yhteisössä PBM: t ja niiden osallistuminen insuliinin hinnoittelujärjestelmään ovat "musta laatikko", termi, jota techno-tyypit käyttävät monimutkaisiin laitteisiin, joiden sisäinen toiminta on salaperäinen.

Onneksi löysin asiantuntijan, joka voisi auttaa avaamaan PBM-laatikon ja selvittämään sen: Rujul Desai, konsulttiyrityksen Avalere Healthin varatoimitusjohtaja Washington DC: llä. Hänellä on laaja kokemus Lääketeollisuus, mukaan lukien keikka CVS: llä ja terveydenhoitoalan käytäntö.

Hänen avustuksellaan olemme koonneet seuraavan esimerkin siitä, mistä PBM: t ovat peräisin, niiden voittojen lähteet ja osa, jota he pelaavat tänään irrationaalisella, kiusallista huumeiden hinnoittelusysteemillä:

Kuka ovat PBM: t ja mitä he tekevät?

PBM: t tulevat eri muotoihin ja kokoihin (Think "YPBMV" - PBM voi vaihdella). Suurimmat ovat Express Scripts, CVS Caremark ja United Health Carein OptumRx. He hallitsevat noin 80% markkinoista ja hoitavat huumeita 180 miljoonalle amerikkalaiselle. Jokaisella on vuositulot yli 15 miljardia dollaria. Muut PBM: t, kuten Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx ja Cigna keskittyvät enemmän pieniin ja keskisuuriin yrityksiin.

He kaikki antavat reseptilääkkeitä. Heidän asiakkaitaan ovat sairausvakuutusyhtiöt, muut yritykset, ammattiliitot, valtionhallinnot, hoitaneet Medicaid-suunnitelmat ja muut. PBM: t tarjoavat asiakkailleen muun muassa seuraavia asioita:

• postimyyntiset apteekit
• itsenäisten apteekkien verkot
• Hyödykäsuunnitelmat - PBM: t laativat "lomakkeet", kaikki tärkeät luokitukset, ovat "edullisia" vakuutussuunnitelmissa ja siten kilpailukykyisempien lääkkeiden halvempia
• Huumeidenkäytön arvioinnit (DUR) - lääkkeiden määräämistä, jakelua ja käyttöä ennennäkemättömiä ja jatkuvia tarkistuksia ennalta määrätyin perustein, joiden tarkoituksena on vähentää kustannuksia ja parantaa kliinisiä tuloksia

Yksi syy, jonka on vaikea arvioida kuluttajien arvoa kohtaan, on, että heidän tekemät sopimukset ovat luottamuksellisia ja peittävät jopa valtion ja liittovaltion sääntelijät.Mutta tässä on aurinkoinen ja pirteä kuvaus siitä, mitä he oletettavasti saavuttavat kauppayhdistyksestään, PCMA (ota se suolavedellä, kiitos):

Riittävää suolaa tämän markkinoinnin kanssa?

PBM: n historia

PBM: n kehitys on todella kiehtova tarina.

He esiintyivät 1960-luvun lopulla käsittelemään vakuutusvaatimuksia. Tuolloin useammat amerikkalaiset alkoivat ottaa reseptilääkkeitä ja vakuutusyhtiöt hukkuivat kaikki paperityöt, joten PBM: t astuivat auttamaan. Kun 80-luvun liiketoimintapuomi alkoi, Pharma-yritykset alkoivat ostaa PBM-levyjä suuresti 90-luvulla, jotta ne voisivat hallita suuresti huumeiden toimitusketjua. Mutta liittovaltion kauppakomissio rikkoi nämä sopimukset, mikä viittasi eturistiriitoihin. Tämä johti vuoden 2000 alkupuolella, jolloin nälkäiset apteekkiketjut alkoivat sulautua PBM: iin, mikä herätti samanlaisia ​​huolenaiheita joidenkin kannattajien puolesta.

Näistä vaatimattomista alkuvuosista ja vuosien välityksellä PBM: t vähitellen lisäsivät muita tehtäviä ja kehittyivät nykyään olemassa oleviin yrityskeskuksiin.

Mikä on PBM-rooli insuliinin hinnoittelussa ?

Nämä organisaatiot siirtyvät hinnoitteluprosessiin sen jälkeen, kun insuliinivalmistajat ovat määrittäneet lääkkeen alku- tai "listahinnan". Sitten PBM: t neuvottelevat huumeidenkäyttäjien kanssa ja auttavat määrittämään, mitä asiakkaat (terveyssuunnitelmat sponsorit), apteekit, muut välittäjät ja - lopulta - sinä ja minä todella maksamme.

Miten PBM: t tekevät rahaa?

Avalere Healthin Desai avustaa hyödyllisesti PBM: n voitto-keskuksia kolmeen "kauhaan":

* Kuvittele kanssani ämpäreihin kuuluvien metallirahojen ääni ("cha-ching") kuvaillen jokainen * > Cha-ching # 1: Palkkiot

Huumeiden tuottajat haluavat, että heidän tuotteilleen annetaan edullinen tila PBM: n lomakkeissa. Saadakseen reunan valmistajat tarjoavat "alennuksia" -i. e. , paljon rahaa - PBM: iin yksittäisten lääkkeiden asettamiseksi. Kilpailun palkinnon voittajat maksavat alennukset PBM: ille.

Joskus PBM: t pitävät prosenttiosuutena alennuksista, ja joskus ne palaavat 100 prosenttia asiakkailleen, terveydenhoitosuunnitelma sponsoroi.

Mitä saamme ulos siitä?

Terveyssuunnitelman sponsorit käyttävät yleisesti alennuksia alentamalla palkkioita ja auttavat sinua ja minua Pharma-ravintoketjun alareunassa. Jälleen kerran huumausaineiden valmistajat vaeltavat listahintojaan, koska he odottavat alennuksia ja alennuksia. Joten ei ole selvää, jos kuluttajat voittavat tai menettävät alennuspelissä.

PBM: t varmasti voittavat, vaikka ne antavat kaiken hyvityksen takaisin asiakkailleen. Tämä johtuu siitä, että Desai kertoo meille, että PBM: t yleensä kiinnittävät alennusmaksuja riittävän kauas korkotulojen saamiseksi (aka "float"). Melko taitava, huh?

Cha-ching # 2: Alennukset

Koska PBM: t hankkivat suuria määriä lääkkeitä ja tarvikkeita huumeidenkäyttäjiltä, ​​he voivat myös tarjota alkupääomaa alennuksia. Desai sanoo, että alennukset vaihtelevat tyypillisesti 5-10% huumeiden huutokaupasta.

Mitä saamme ulos siitä?

Vaikka PBM: n emoyhtiö ylläpitää alennuksia, Desai sanoo: "Asiakas saa epäsuoran hyödyn, kun PBM-apteekki toimittaa halvemmalla kuin ei-PBM-apteekki."

Cha-ching # 3: Services

PBM: t veloittavat laajan palkkionmaksun terveydenhoitosuunnitelman hallinnan eri osa-alueista. "Yleisesti ottaen heillä on taipumus olla yhden tai matalan kaksinumeron, mutta et löydä lähdemateriaalia siitä, että luottamuksellisuuslausekkeista sopimuksissa", Desai sanoo.

Mitä saamme ulos siitä?

PCMA-kaupan järjestön tilaaman raportin mukaan PBM säästää maksajia ja potilaita keskimäärin 941 dollaria vuodessa neuvottelemiensa hintomyönnytysten ja muiden toimintojen vuoksi. Seuraavassa tarkastellaan sitä, ovatko ne enemmän hyötyjä kuin huumeiden kustannukset.

Enemmän PBM-hinnoittelua Shenanigans

Ja tässä on kolme muuta "kauhua", joka antaa sinulle käsityksen siitä, miksi monet itsenäiset apteekkarit ja kuluttajien kannattajat vihaavat PBM: ää:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing Joskus PBM: t korvaavat apteekit yhdellä kurssilla lääkeannoksen jakamiseksi, mutta veloittavat korkeamman koron terveydenhoitosuunnitelman rahoittajalle ja tasoittavat sitten erotuksen - tai "leviämisen. "

Cha-ching # 5: Pumpun pumppaus

PBM: t ovat joskus saaneet haltuunsa kalliita lääkkeitä lomakkeilla, vastineeksi huumeiden valmistajien suurista maksuista.

Business Insider kertoi miten AstraZeneca ja Medco Health - nyt osa Express Scripts - yrittivät vetää tämän pois happolääkkeestä. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " Apteekkilaskin potilas maksaa PBM: n asettaman kopion ja vakuutussuunnitelman. Joskus PBM "karsastaa takaisin" osan maksusta ja pitää sen ajan. Esimerkiksi: PBM kertoo apteekkihenkilökunnalle, että hän tarvitsee 35 dollarin kopiota nenäsuihkeessa, vaikka PBM myöhemmin säilyttää potilaan maksu 28 dollaria ja apteekki saisi vain 7 dollaria.

Jotkut proviisorit pitävät tätä käytäntöä moottoritien ryöstöinä, mutta PBM: t puolustavat sitä osana järjestelmää, jota he käyttävät "apteekkavarojen valvontaan" Desain mukaan. Takaisinperintä on rangaistus apteekit maksavat PBM-päälliköt eivät pysty mittaamaan tietyt suorituskykyvaatimukset - e. g. , kun asiakkaat eivät täytä lääkkeitä säännöllisesti.

Ovatko PBM: t tehneet enemmän kuin harmia?

En ole vielä löytänyt ketään, joka voi antaa vakuuttavan vastauksen tähän kysymykseen, koska huumeiden hinnoitteluprosessi on sekä piilossa että monimutkainen. Ei ole epäilystäkään siitä, että PBM: t vähentävät valmistajien perimät huumeiden alkutuotemäärät. Ja se on hyvä asia.

Desai kertoo kuitenkin, että "on vaikea arvioida" siitä, tarjoavatko heille arvoa maksamiensa maksujen mukaan. Jos hänen kaltainen asiantuntija ei voi tehdä tuomiota, miten meistä meidän pitäisi ratkaista se?

Olen yksi, olen vakuuttunut siitä, että järjestelmä antaa PBM: lle liikaa voimaa ja voittoa, mikä ilmenee kaikista eri tavoista, joilla he ansaitsevat rahaa ilman, että he tuottavat mitään.

On olemassa tapoja korjata ainakin osa rikkoutuneista, ja meidän on löydettävä keinoja järjestelmän uudistamiseksi, jotta PBM: t eivät lisää huumeiden kustannuksia ja aiheuttaisi enemmän haittaa kuin hyvää. Diabeteksen edunvalvontayhteisö (ja sen jälkeenkin) voi osallistua tähän, ja me tutkimme pian näitä toimintapyyntöjä.

Pysy kuulolla jatkuvasta

#PBMsExposed kattavuudesta. Vastuuvapauslauseke

: Diabetes Mine -ryhmän luoma sisältö. Lisätietoja saat klikkaamalla tästä. Vastuuvapauslauseke

Tämä sisältö on luotu Diabetes Mine -verkostoon, joka on diabetesta käsittelevä yhteisö. Sisältöä ei ole tarkistettu lääketieteellisesti eikä se noudata Terveysalan toimituksellisia ohjeita. Lisätietoja Terveysn yhteistyöstä Diabetes Mine -yrityksen kanssa saat napsauttamalla tästä.